Zásadním úkolem zdravotních pojišťoven je z globálního pohledu zajistit dostatek finančních prostředků na úhradu hrazených služeb poskytnutých a vykázaných smluvními poskytovateli, což jsou soukromí lékaři, nemocnice, ozdravovny, lázně a další. V této souvislosti zaujímá nezastupitelnou roli jejich kontrolní činnost, primárně zaměřená na placení pojistného, kdy předmětem kontroly jsou zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů.
U všech těchto subjektů zdravotní pojišťovny průběžně prověřují, zda je pojistné (záloha na pojistné u OSVČ) zaplaceno včas a ve správné výši. Veškeré úkony provádějí zdravotní pojišťovny se zřetelem na promlčecí dobu, která je ve zdravotním pojištění desetiletá. To znamená, že pokud zdravotní pojišťovna učiní v roce 2024 tzv. kvalifikovaný úkon (například provede u zaměstnavatele kontrolu, zašle podnikateli vyúčtování pohledávek a plateb), pak po dobu dalších deseti let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.
Rozhodujícími plátci pojistného jsou zaměstnavatelé, proto zdravotní pojišťovny zaměřují svoji kontrolní činnost přednostně na tyto tzv. hromadné plátce pojistného. Kontrolou na základě předložených dokladů prověřují, zda bylo pojistné za zaměstnance odvedeno za příslušný kalendářní měsíc včas a ve správné výši. Alternativní formu představují kontroly formou zaslaného vyúčtování pohledávek a plateb.
KONTROLA ZAMĚSTNAVATELE NA ZÁKLADĚ PŘEDLOŽENÝCH DOKLADŮ
Je víceméně logické, že zdravotní pojišťovna bude v prvé řadě soustřeďovat svoji pozornost na ty plátce, u kterých se jeví nedostatky, hlavně pak v oblasti placení pojistného. Nicméně časem se v tomto směru určitě dostane na každého. U velkých neplatičů – dlužníků či jinak problémových plátců - může být kontrola provedena častěji. V příslušných zákonných normách není stanovena periodicita pro provádění kontrol, proto zdravotní pojišťovny organizují svoji kontrolní činnost podle vlastních potřeb, každopádně se záměrem zamezit případnému promlčení pohledávek.
Kontrolou na základě předložených dokladů zdravotní pojišťovna relevantně zjistí, zda jsou ze strany zaměstnavatele splněny veškeré zákonné náležitosti. Kromě běžných (periodických) kontrol se kontroly zpravidla provádějí v souvislosti:
-
s ukončením činnosti (likvidací),
-
s podáním insolvenčního návrhu,
-
se žádostí o vrácení přeplatku pojistného,
-
z jiných důvodů (např. v důsledku oznámení pracovníka o podezření, že jeho zaměstnavatel za něj neodvádí pojistné).
Aby mohla zdravotní pojišťovna kontrolou prověřit, zda zaměstnavatel řádně plní ve zdravotním pojištění svoje zákonné povinnosti, musí mít k dispozici dostatečně průkazné podkladové materiály, ze kterých jednoznačně vyplyne především:
-
vyměřovací základ zaměstnance pro placení pojistného na zdravotní pojištění (mzdový list),
-
celková výše pojistného (13,5 % z vyměřovacího základu) u každého zaměstnance.
Zdravotní pojišťovnu zajímá, zda je za každého zaměstnance, za kterého se zaměstnavatel jako plátce pojistného u této zdravotní pojišťovny přihlásil, odvedeno pojistné podle zákona.
DOKLADY VYŽADOVANÉ ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI
V souvislosti s výkonem kontrolní činnosti jsou kontrolními pracovníky zdravotních pojišťoven vyžadovány k předložení hlavně tyto podkladové materiály:
-
souhrnné rekapitulace výplatních listin za kontrolované období,
-
mzdové listy jednotlivých zaměstnanců,
-
pracovní smlouvy, dohody o pracovní činnosti, dohody o provedení práce,
-
kopie hlášení změn příslušné zdravotní pojišťovně v zákonem stanovené osmidenní lhůtě (Hromadné oznámení zaměstnavatele),
-
kopie zasílaných Přehledů o platbě pojistného zaměstnavatele,
-
kopie záznamu o pracovním úrazu.
Občas dochází k situacím, kdy zaměstnavatel nepřihlásí svého zaměstnance u zdravotní pojišťovny. V takových případech se buď jedná o nedopatření, nebo o úmysl, jehož cílem může být i snaha vyhnout se plnění základní zákonné povinnosti.
Nejčastějším důvodem pro neúmyslné nepřihlášení zaměstnance je prosté opomenutí zaměstnavatele, nebo také skutečnost, kdy zaměstnanec neoznámí zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání. Tyto problémové záležitosti lze v rámci kontroly snadno zjistit a neprodleně zjednat nápravu, neboť většina zaměstnavatelů má v úmyslu řádně si plnit svoje povinnosti. Z hlediska eventuálního sankčního postihu za takový prohřešek je důležité, zda zaměstnavatel za nepřihlášeného zaměstnance odvádí pojistné. Vždy záleží na konkrétním posouzení zdravotní pojišťovny s ohledem na ostatní okolnosti, jako je například platební morálka plátce, úroveň komunikace se zdravotní pojišťovnou, četnost prohřešků apod.
Nepoměrně složitější je řešení případů, kdy zaměstnavatel záměrně nepřihlašuje své zaměstnance u zdravotní pojišťovny. Tímto svým počínáním jednak porušuje zákon, jednak dostává zaměstnance do situace, kdy tento nemá ve zdravotním pojištění řešen svůj pojistný vztah. Tento stav zjistí zdravotní pojišťovna buď kontrolou u zaměstnavatele, nebo v případech, kdy u pojištěnce neeviduje plátce pojistného (což je zaměstnavatel, OSVČ nebo stát). V důsledku této skutečnosti zařadí takového pojištěnce jako osobu bez zdanitelných příjmů s měsíční povinností placení pojistného. Pojištěnec následně předloží zdravotní pojišťovně například kopii pracovní smlouvy, čímž dokladuje svůj pojistný vztah. Ještě horší je případ, kdy se jedná o občana ze země Evropské unie. Tyto osoby jsou totiž pojištěny (účastny českého systému veřejného zdravotního pojištění) v přímé vazbě na výkon výdělečné činnosti, a pokud nejsou přihlášeny, nejsou pojištěny a nemají ani nárok na poskytnutí příslušného rozsahu hrazených služeb.
NEPŘEDLOŽENÍ DOKLADŮ KE KONTROLE
V případě, že zaměstnavatel na výzvu zdravotní pojišťovny nepředloží kontrolnímu orgánu požadované doklady, může mu pojišťovna uložit ve správním řízení pokutu až do výše 50 000 Kč. Pokutu však lze uložit i tehdy, jestliže plátce nepředloží pouze část dokladů potřebných k provedení kontroly. Současně upozorňuji na skutečnost, že uloženou pokutou není v žádném případě dotčen nárok zdravotní pojišťovny na případné dlužné pojistné včetně penále.
KONTROLY Z VYÚČTOVÁNÍ, PROVÁDĚNÉ ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI
Alternativní variantu výkonu kontrolní činnosti mohou představovat i (zástupné) kontroly, provedené formou vyúčtování, kdy se z časového a hodnotového hlediska prostým způsobem porovnají měsíční předpisy pojistného s provedenými platbami a výsledek je doručen zaměstnavateli. Tato forma kontroly však v žádném případě nemůže plnohodnotně nahradit kontrolu na základě předložených dokladů, navíc tuto formu nelze objektivně použít například v situacích, kdy zaměstnavatel nepodává Přehledy o platbě pojistného za zaměstnance.
Jaký je smysl kontrol takzvaně z vyúčtování? Kontroly formou zaslaného vyúčtování provádějí zdravotní pojišťovny především z těchto důvodů:
- aby informovaly zaměstnavatele jako plátce pojistného o stavu jeho závazků a pohledávek k určitému datu, pro obě strany je v tomto případě ideálním výstupem vyúčtování s nulovými hodnotami zůstatků pojistného a penále;
- na základě takto evidovaných pohledávek (nejsou-li zaměstnavatelem dobrovolně uhrazeny) může zdravotní pojišťovna zahájit proces jejich vyměření a v případě nezaplacení i vymáhání;
- tímto postupem hodlá zdravotní pojišťovna zamezit promlčení svých pohledávek. Také platí, že pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného…
