dnes je 28.3.2024

Input:

Výklad základních pojmů v oblasti zdravotního pojištění

28.7.2016, , Zdroj: Verlag DashöferDoba čtení: 13 minut

6.2 Výklad základních pojmů v oblasti zdravotního pojištění

Ing. Antonín Daněk

Pojem veřejné zdravotní pojištění

Veřejné zdravotní pojištění

Veřejné zdravotní pojištění (dále jen zdravotní pojištění) zajišťuje jeho účastníkům poskytnutí plně nebo částečně hrazených služeb. Zdravotní pojištění poskytuje Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a několik dalších zaměstnaneckých (resortních, oborových) zdravotních pojišťoven. Rozsah a podmínky, za nichž jsou poskytovány zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění, jsou upraveny zákonem o veřejném zdravotním pojištění.

Pojem EU

Pojmu zdravotní pojištění (nebo přesněji plnění z tohoto pojištění) odpovídá ve smyslu Nařízení EU pojem věcné dávky nemocenského pojištění. ZVZP zapracovává příslušné předpisy Evropské unie a upravuje veřejné zdravotní pojištění, rozsah a podmínky, za nichž jsou na základě tohoto zákona hrazeny zdravotní služby a způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění.

Za věcné dávky se – kromě dávek v nemoci a mateřství – rovněž považují věcné dávky z pojištění pro případ závislosti na péči, které dávají nárok na plné nebo částečné uhrazení některých výdajů, které plynou ze závislosti dané osoby na péči a vznikají v přímý prospěch této osoby. Konkrétní obsah a rozsah dávek určují právní předpisy státu, podle nichž jsou dávky poskytovány a hrazeny.

Sociální zabezpečení

Zdravotní pojištění v ČR není součástí pojištění na sociální zabezpečení, které provádí Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ). Sociální zabezpečení zahrnuje důchodové pojištění, ze kterého se poskytují důchody, nemocenské pojištění, z něhož se vyplácejí dávky nahrazující ušlý příjem v souvislosti s nemocí, ošetřováním člena rodiny nebo s těhotenstvím a mateřstvím, a systém státní politiky zaměstnanosti.

Účast ve zdravotním pojištění

Účastníky zdravotního pojištění v ČR jsou:

  1. osoby s trvalým pobytem na území ČR,
  2. osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnány u zaměstnavatele, jenž má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR, a v tomto zaměstnání jim plynou od zaměstnavatele příjmy ze závislé činnosti zdaňované podle § 6 ZDP,
  3. osoby, na které se vztahují Nařízení EU.
  4. osoby, na které se vztahují mezinárodní smlouvy a dohody.

První dvě skupiny pojištěnců jsou účastníky systému podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Účast na základě Nařízení EU

Osoby, které mají státní příslušnost zemí EU (nebo Švýcarska, Norska, Islandu a Lichtenštejnska, které budeme pro účely zdravotního pojištění považovat také za země EU), mohou vstoupit do zdravotního pojištění v ČR, pokud:

  • jsou výdělečně činné v ČR,

  • jsou rodinnými příslušníky výdělečně činné osoby,

  • mají v ČR faktické bydliště.

Výdělečnou činností se rozumí zaměstnání i samostatná výdělečná činnost. Výdělečnou činností je každá činnost nebo obdobná situace, která je za takovou považována pro účely právních předpisů sociálního zabezpečení členského státu, v němž taková činnost nebo obdobná situace existuje. Za výdělečnou činnost se považuje též pobírání dávek z této činnosti (peněžitá pomoc v mateřství, nemocenské, dávky v nezaměstnanosti, důchod apod.).

Za rodinného příslušníka se v ČR považuje druhý z manželů (pokud není výdělečně činný), nezaopatřené děti živitele a registrovaný partner. Nezaopatřenost se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře. Rozhodnutí o tom, kdo patří mezi rodinné příslušníky, přísluší vždy instituci v zemi bydliště.

Neaktivní osoby ze země EU jsou při splnění daných podmínek pojištěny na základě faktického bydliště.

Použití právních předpisů

Pro osoby, které se stanou účastníky zdravotního pojištění v ČR, platí české právní předpisy. Nadřazené právo EU se použije jen v oblastech, které české předpisy neupravují nebo upravují odlišně. Odvod pojistného Nařízení EU neupravuje.

Vynětí ze zdravotního pojištění

Ze zdravotního pojištění v ČR jsou vyňaty osoby, které:

  1. nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činné v ČR pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo na území ČR,
  2. se zdržují dlouhodobě v cizině,
  3. mají bydliště nebo trvalý pobyt v ČR a jsou výdělečně činné v zemích EU a nikoli v ČR, nebo jsou rodinnými příslušníky takovýchto osob,
  4. jsou v ČR výdělečně činné jako vyslaní pracovníci zaměstnavatele ze zemí EU.

Ad a) Činnost pro některé skupiny zaměstnavatelů

Osoby bez trvalého pobytu v ČR mohou být podle zákona vyňaty v případě, že jsou v ČR činné pro zaměstnavatele požívající diplomatických výhod a imunit. Do stejné skupiny zaměstnavatelů patří podle Nařízení EU také činnost pro cizí státní orgány. V případě diplomatů a státních úředníků postupujících podle Nařízení EU platí možnost výběru země příslušné k pojištění.

Zákon také hovoří o vynětí osob bez trvalého pobytu, pokud jsou činné pro zaměstnavatele se sídlem mimo území ČR. Toto vynětí není v souladu s Nařízeními EU, proto je neúčinné ve smyslu Nařízení EU. Rozhodný je výkon výdělečné činnosti v ČR a nikoliv sídlo zaměstnavatele.

Ad b) Dlouhodobý pobyt v cizině

Pojištěnec je vyňat ze zdravotního pojištění a není povinen platit pojistné na zdravotní pojištění po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině. Povinnost platit pojistné zaniká dnem, který pojištěnec uvedl v Prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině (dále jen Prohlášení), ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy bylo toto Prohlášení doručeno pracovišti příslušné zdravotní pojišťovny. Do osmi dnů po zahájení dlouhodobého pobytu v zahraničí je pojištěnec povinen vrátit průkaz pojištěnce.

Pro účely zdravotního pojištění se o dlouhodobý pobyt v cizině jedná, pokud pojištěnec splní následující podmínky:

  • Nepřetržitý pobyt v cizině trvá nejméně 6 měsíců.

  • Pojištěnec učinil písemné Prohlášení a po návratu, současně s opětovným přihlášením u příslušné zdravotní pojišťovny, dodatečně předloží doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud pojištěnec nepředloží tento doklad, je povinen doplatit zpětně pojistné tak, jako by k odhlášení nedošlo; od 1. září 2015 se za takové období nevymáhá penále.

  • Od 1. září 2015 je umožněno postupovat podle ustanovení o dlouhodobém pobytu v cizině i v případě, kdy pojištěnec učinil před odjezdem do ciziny Prohlášení, ale po návratu nebyl doložen doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině po celou dobu pobytu. Jestliže pojištěnec předloží doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině, který nekryje celou dobu, kdy nebyl povinen platit pojistné v České republice z důvodu dlouhodobého pobytu v cizině, je povinen doplatit zpětně pojistné za každý kalendářní měsíc, ve kterém zdravotní pojištění v cizině netrvalo po celý takový kalendářní měsíc; penále se v takovém případě nevymáhá.

Příklad

Příklad:

Pojištěnec učinil u zdravotní pojišťovny Prohlášení o dlouhodobém pobytu v cizině na období od 15. 10. 2015 do 20. 6. 2016. Po návratu předložil zdravotní pojišťovně doklady o zdravotním pojištění v cizině na období od 15. 10. 2015 do 15. 1. 2016 a od 1. 2. 2016 do 30. 6. 2016.

Vzhledem k tomu, že pojištěnec učinil před odjezdem do ciziny Prohlášení o dlouhodobém pobytu, bude doplácet pojistné pouze za leden, protože tento měsíc nebyl celý pokryt zdravotním pojištěním v cizině. Penále se nebude vymáhat. Za ostatní období pojistné doplácet nebude.

Pravidla platná při dlouhodobém pobytu v cizině

Při dlouhodobém pobytu v cizině platí následující pravidla:

  • Pokud jsou splněny podmínky dlouhodobého pobytu v cizině, pojistné na zdravotní pojištění se za tuto osobu neplatí, tj. pojistné neplatí zaměstnavatel, ani pojištěnec sám, ani stát.

  • Písemné Prohlášení může být doručeno i ze zahraničí. Vždy však platí, že povinnost platit pojistné zaniká až ode dne následujícího po dni doručení písemného Prohlášení příslušné zdravotní pojišťovně.

  • Povinnost platit pojistné vzniká dnem návratu z ciziny.

  • Povinnost zdravotní pojišťovny hradit poskytnuté zdravotní služby končí dnem předcházejícím dni, kdy zanikla povinnost platit pojistné.

  • Povinnost zdravotní pojišťovny hradit poskytnuté zdravotní služby vzniká dnem, kdy se pojištěnec na příslušném pracovišti zdravotní pojišťovny po návratu z ciziny opět přihlásí.

  • Další Prohlášení lze zdravotní pojišťovně podat nejdříve po uplynutí 2 celých kalendářních měsíců následujících po dni opětovného přihlášení.

Příklad

Příklad:

Pojištěnec oznámil zdravotní pojišťovně ukončení dlouhodobého pobytu v cizině ke dni 20. 9. 2016.

Podle právní úpravy platné od 1. 9. 2015 může opětovné oznámení o dlouhodobém pobytu v cizině učinit nejdříve dne 1. 12. 2016.

Dlouhodobý pobyt v cizině nelze aplikovat v případě osoby, která je výdělečně činná v některém ze států EU. Na takovou osobu se vztahují v plném rozsahu předpisy z Nařízení, bez ohledu na délku pobytu.

Od 1. září 2015 se nevymáhá penále ani v případě, kdy pojištěnec neučinil před odjezdem do ciziny písemné Prohlášení, neplatil pojistné a po celou dobu pobytu v cizině nečerpal hrazené služby, pokud dodatečně předloží doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce, které kryje celou dobu dlouhodobého pobytu v cizině. Začátek doby dlouhodobého pobytu v cizině se v takovém případě počítá ode dne uvedeného jako počátek pojištění v dokladu o uzavření zdravotního pojištění v cizině.

Ad c) Výdělečná činnost v zemích EU

Na základě principu jediného (ev. jednoho) pojištění v  rámci EU nebudou v ČR účastny pojištění osoby, které nejsou zaměstnány v ČR, pokud jsou výdělečně činné v zemích EU. Účast na pojištění získávají i s nevýdělečnými

Nahrávám...
Nahrávám...